經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)，孩子發(fā)燒查了血常規(guī)和CRP（C-Reactive Protein,C-反應(yīng)蛋白），到底高到什么程度才是細(xì)菌感染？什么情況下才要給孩子吃抗生素呢？
這個(gè)問(wèn)題常常讓人語(yǔ)塞，因?yàn)榧?xì)菌感染還是病毒感染并不是只看這兩個(gè)化驗(yàn)結(jié)果來(lái)判斷的。我們來(lái)看下兩個(gè)案例，借此來(lái)和大家談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題。
案例1
5歲男孩，半夜開(kāi)始發(fā)熱，體溫39℃以上，伴有惡心、腹痛及輕微的咽部不適，沒(méi)有嘔吐和腹瀉，沒(méi)有咳嗽流涕，家長(zhǎng)隨即帶孩子去急診，檢查血常規(guī)和CRP結(jié)果如下：
家長(zhǎng)隨后又帶孩子看診，到達(dá)診所的時(shí)候孩子的腹痛已經(jīng)減輕，能正常走入診室，精神狀態(tài)很好，沒(méi)有痛苦的表情。
經(jīng)檢查孩子發(fā)現(xiàn)他的咽部充血比較明顯，沒(méi)有皮疹，沒(méi)有頸部淋巴結(jié)腫大，鼻腔、耳朵和心肺都沒(méi)有異常，按壓腹部沒(méi)有明顯的疼痛。
綜合分析這些信息后，孩子目前的臨床表現(xiàn)尚不足以支持細(xì)菌感染的診斷，雖然白細(xì)胞和CRP比較高，但是起病早期驟然的高熱和腹痛引起的應(yīng)激反應(yīng)同樣可能會(huì)造成這兩項(xiàng)指標(biāo)升高，孩子腹痛的癥狀已經(jīng)自行緩解，一般狀況也比較好，說(shuō)明感染并不嚴(yán)重，因此，抗生素治療完全可以更慎重一點(diǎn)，觀察后續(xù)病情發(fā)展的方向再做決定，因此建議家長(zhǎng)暫時(shí)先不用藥，密切觀察。兩天后，這個(gè)孩子退燒了，沒(méi)有出現(xiàn)其他的不適。
案例2
15個(gè)月的女孩，反復(fù)發(fā)熱39℃以上，口服退熱藥物之后精神狀態(tài)好，沒(méi)有咳嗽，在她發(fā)熱24小時(shí)左右的時(shí)候曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)和CRP：
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予克洛己新（一種抗生素）口服2天，體溫沒(méi)有好轉(zhuǎn)，在發(fā)熱接近72小時(shí)的時(shí)候來(lái)到再次來(lái)到門(mén)診，孩子進(jìn)來(lái)的時(shí)候精神狀態(tài)很好，自己拿小勺挖冰淇淋吃得很歡。
經(jīng)檢查孩子時(shí)發(fā)現(xiàn)她的咽部布滿了大量皰疹，耳朵和心肺都沒(méi)有異常，沒(méi)有淺表淋巴結(jié)腫大，手足及身體其他部位都沒(méi)有皮疹，診斷為皰疹性咽峽炎。皰疹性咽峽炎是一種由于病毒感染而引起的疾病，合并細(xì)菌感染的可能性比較小，考慮到孩子已經(jīng)發(fā)燒3天，一般狀況還比較好，沒(méi)有重癥感染的表現(xiàn)，服用抗生素2天之后體溫也沒(méi)有好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，因此初步判斷白細(xì)胞和CRP升高是皰疹性咽峽炎本身的緣故（這個(gè)病的一大特點(diǎn)就是容易出現(xiàn)白細(xì)胞和CRP的升高）。
不過(guò)，CRP高到這種程度比較少見(jiàn)，反復(fù)檢查的結(jié)果：白細(xì)胞降到了10.19×109/L，CRP降到了54mg/L。這個(gè)趨勢(shì)完全可以用皰疹性咽峽炎自身的發(fā)展過(guò)程來(lái)解釋?zhuān)虼私ㄗh家長(zhǎng)停用抗生素回家觀察，這個(gè)孩子又過(guò)了一天就開(kāi)始逐漸退燒，之后經(jīng)歷了幾天劇烈的咽痛，最終恢復(fù)正常。
上面這兩個(gè)案例，如果單看化驗(yàn)單的話，這樣的結(jié)果確實(shí)很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)在細(xì)菌感染的病人身上，甚至有可能是嚴(yán)重感染，但是具體到這兩個(gè)小患者仍然會(huì)有例外的情況，這就充分說(shuō)明判斷是否細(xì)菌感染，是否需要用抗生素，并不是只看化驗(yàn)結(jié)果的。實(shí)際上，詳細(xì)的病史和查體已經(jīng)能夠?yàn)獒t(yī)生提供很多的信息，而化驗(yàn)檢查的作用只是在臨床做出初步判斷之后幫助醫(yī)生進(jìn)一步的確認(rèn)或者排除某些情況，而不能一開(kāi)始就舍本逐末，只依靠化驗(yàn)單來(lái)判斷病情。
不看化驗(yàn)結(jié)果，看什么呢？
不同的年齡，不同的季節(jié)，不同的感染部位，常見(jiàn)的病原都是不一樣的，同時(shí)，免疫接種史、接觸史不同，需要考慮的方向也有差別。另外，某些臨床表現(xiàn)也能一定程度上提示可能的病原，甚至采血化驗(yàn)的時(shí)機(jī)不同，要考慮的情況也不一樣。
比如，就拿最常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病來(lái)舉例，普通的上呼吸道感染絕大多數(shù)是病毒，而一旦出現(xiàn)中耳炎則細(xì)菌感染的可能性大幅增加；6個(gè)月到5歲的孩子得肺炎，雖然病毒仍然是最主要的病原，但細(xì)菌感染的比例比上呼吸道感染也要增加不少，支原體等非典型病原體則比較少見(jiàn)，而對(duì)于5歲以上的肺炎來(lái)說(shuō)，肺炎支原體和肺炎衣原體的比例則要高很多；病毒性肺炎比細(xì)菌性肺炎更容易出現(xiàn)哮鳴音；秋冬季節(jié)2歲以下的毛細(xì)支氣管炎多數(shù)是呼吸道合胞病毒；秋冬季節(jié)家中多人同時(shí)高熱，流感的可能性非常大；已經(jīng)完成肺炎球菌和流感嗜血桿菌免疫接種的孩子，出現(xiàn)呼吸道感染的時(shí)候細(xì)菌感染的可能性會(huì)大幅降低，等等。
所有這些信息需要醫(yī)生綜合起來(lái)分析，去偽存真，最后才能得出一個(gè)最可能的判斷，即使如此，這也只是一個(gè)可能性，除非某些特殊的感染（比如流感）可以通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)來(lái)確診，否則大多數(shù)時(shí)候我們得出的都只是一個(gè)最可能的推測(cè)，而不是百分之百的確認(rèn)，因此后續(xù)的觀察和隨訪同樣很重要。
此外，同樣是這兩個(gè)孩子，也同樣是這兩份結(jié)果，如果第一個(gè)孩子來(lái)就診的時(shí)候一般狀況不太好，或者腹部發(fā)現(xiàn)了異常的體征，都會(huì)建議他做更詳細(xì)的檢查尋找更確切的細(xì)菌感染的依據(jù)，甚至可能轉(zhuǎn)診外科以排除急腹癥；而第二個(gè)孩子，第一次就診，并且精神狀態(tài)不好，那么會(huì)建議她住院，一方面繼續(xù)查找細(xì)菌感染的依據(jù)，另一方面還要警惕重癥手足口病的可能性，反之，如果這個(gè)孩子第一次就診的時(shí)候精神狀態(tài)就很好，咽部皰疹也很明確，那么，在臨床表現(xiàn)足夠判斷病情的前提下，就不會(huì)給她查血，這就是不同臨床表現(xiàn)下的決策差異。
對(duì)于普通家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，要自己去做判斷，這是很困難的，但是我們至少要知道，發(fā)燒的時(shí)候驗(yàn)血并不是最重要的，對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的解讀也不是只看升高或者降低這么簡(jiǎn)單，因此，不要只看到某一項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的異常就主動(dòng)給孩子用藥，交給專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生看診和處理才是正確選擇。
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